Под термином терапевтическая среда в наиболее широком понимается та часть окружающей среды, которая непосредственно или косвенно оказывает любое воздействие на различные аспекты сущности клиента, находящегося в социальных учреждениях с целью осуществления мероприятий профилактических, лечебно-диагностических, реабилитационных, поддерживающих, а также наблюдения и ухода за ним. Терапевтическая среда, таким образом, представляет собой искусственно созданные, максимально благоприятные условия, окружающие индивида, исключающие воздействия потенциально неблагоприятных факторов при его пребывании в домашних условиях.
Создание и поддержание благоприятных и комфортных условий жизнедеятельности пожилых людей осуществляется путем использования всех компонентов среды (физических условий, медицинского, психологического и социального), взаимодействующих между собой и имеющих реабилитационное и терапевтическое воздействие на клиента, независимо от его возраста и гериатрического статуса.
При формировании терапевтической среды в домашних условиях базовые или общие мероприятия должны включать три составляющие: интерьерный и экстерьерный компоненты среды; социально-медицинские; психолого-педагогические мероприятия, направленные на создание благоприятных условий, а также нивелирование воздействия потенциально неблагоприятных факторов.
Интерьерный и экстерьерный компоненты среды.
Цель: оказание социотерапевтического воздействия окружающей среды на личность пожилого человека.
Важное значение в создании терапевтической среды имеет эстетическое оформление всех помещений (холлов, коридоров и комнат), использование современных дизайнерских решений, безопасных строительных материалов. В жилых комнатах рекомендуется создание максимального уюта, обеспечение комфортного температурного режима, оснащение удобной комфортной мебелью, адаптированной к нуждам пожилых и инвалидов, индивидуальное освещение, использование элементов домашней обстановки (картины, фотографии, предметы домашнего интерьера, разнообразие комнатных растений). В целях профилактики синдрома падений необходимо создание широких свободных проходов, обеспечение достаточной освещенности во всех помещениях, исключение скользких неровных поверхностей, острых углов, фиксация ковровых покрытий к полу. Следует предусмотреть наличие кнопки вызова.
Безопасная и доступная внешняя среда – важный аспект формирования терапевтической среды. Здоровый человек сам в состоянии создать вокруг себя безопасное окружающее пространство, тогда как человек с дефицитом самообслуживания нуждается в посторонней помощи и дома, и вне его.
Например, известно, что пожилые люди, живущие дома, падают, по крайней мере, раз в год. Пожилые люди падают в самых обыденных ситуация – вставая с постели, со стула или в тот момент, когда садятся, ходят по дому, а также на мокром полу в ванной комнате и туалете, зацепившись за ковер или шнуры, перешагивая порог, поднимаясь или спускаясь по лестнице. Часто падение происходит из-за неудобных тапочек. Для пожилых людей падение может иметь тяжелые последствия – черепно-мозговые травмы, переломы костей и другие серьезные травмы. Если человек боится упасть, он естественно старается двигаться как можно меньше. Тем самым его возможности самообслуживания в быту уменьшаются, что приводит к депрессии, социальной изоляции и прогрессированию старческой астении. К факторам риска падений относится мышечная слабость, нарушение равновесия, неврологические и сердечно-сосудистые заболевания, падение артериального давления, болезни суставов и плохое зрение. Довольно часто пожилые люди падают при наличии спутанного сознания или делирия, а наличие деменции многократно увеличивает эту опасность.
Основной путь предотвращения падений, а также важный компонент заботы о качестве жизни человека с дефицитом самообслуживания – создание безопасной окружающей среды.
Рекомендации по созданию безопасной окружающей среды:
- Полы и лестницы должны быть чистыми и сухими, на них не должно быть ненужных предметов.
- У лестниц по всей длине и с обеих сторон должны быть перила, в верхней и нижней части лестницы – ограждения. Перила и ограждения необходимо надежно закрепить.
- Ступени лестницы должны быть в надлежащем состоянии. Недопустимы сломанные, шатающиеся или наклонные ступени.
- На лестницах не должно быть ковровых дорожек. Края ступеней желательно «окантовать» нескользким материалом.
- Ступени должны быть хорошо освещены. Выключатели должны находиться как в начале, так и в конце лестницы.
- На пути из одного помещения в другое не должно быть препятствий, порогов или незакрепленных проводов.
- Стены внутренних помещений желательно оборудовать поручнями.
- Не следует использовать мебель с выступающими углами и ножками.
- Ковры и ковровые покрытия должны иметь нескользящее основание.
- У ковров и ковровых покрытий не должно быть загнутых краев, потрепанных или порванных частей.
- В ванных комнатах и душевых помещениях на полу должны лежать резиновые коврики или нескользкие покрытия.
- Рядом с ванной, душем и унитазом должны быть оборудованы поручни.
- Мыльница и полотенце должны находиться не далее расстояния вытянутой руки.
- Освещение должно быть достаточным в любое время суток (днем и ночью).
- Выключатели освещения должны располагаться рядом с дверью так, чтобы до них было удобно достать рукой. Выключатели настольных ламп и торшеров также должны быть под рукой.
- Доступ к кровати лежачего подопечного должен быть обеспечен с обеих сторон.
- Кровать должна быть оборудована подъемными боковыми ограждениями и устройствами для подтягивания.
- В комнате клиента на видимом месте должны быть размещены часы и календарь.
Для обеспечения доступности, окружающая среда содержать конструктивные элементы, обеспечивающее доступность объекта и предоставляемых услуг маломобильным группам населения (Свод правил СП 59.13330.2016 «СНиП 35-01-2001 «Доступность зданий и сооружений для маломобильных групп населения»):
- кнопка вызова сотрудника;
- санитарно-бытовые помещения оснащены специальным оборудованием;
- предупреждающие и информационные знаки размещены на территории и в зданиях интерната;
- выделенные машино-места на стоянке для автомобилей;
- противоскользящая контрастная разметка первой и последней ступени на лестничных маршах;
- поручни в коридорах и рекреациях;
- информационные системы.
- Пандусы. В доме должен быть как минимум один вход, приспособленный для проживающего маломобильного человека. Участки пола на путях движения на расстоянии 0,6 м перед входами на пандусы должны иметь рифленую и/или контрастно окрашенную поверхность. Вдоль обеих сторон всех лестниц и пандусов, а также у всех перепадов высот более 0,45 м необходимо устанавливать ограждения с поручнями. Следует предусматривать бортики высотой не менее 0,05 м по продольным краям маршей пандусов, а также вдоль кромки горизонтальных поверхностей при перепаде высот более 0,45 м для предотвращения соскальзывания трости или ноги, что важно не только для инвалидов с нарушениями опорно-двигательного аппарата, но также и для других категорий инвалидов, в том числе слабовидящих и слабослышащих.
- Лестницы. Лестницы должны дублироваться пандусами, а при необходимости — другими средствами подъема. Вдоль обеих сторон всех лестниц необходимо устанавливать ограждения с поручнями.
- Поручни. Вдоль обеих сторон всех лестниц и пандусов, а также у всех перепадов высот более 0,45 м необходимо устанавливать ограждения с поручнями.
- Дверные проемы. Двери входной площадки должны иметь: навес, водоотвод, а в зависимости от местных климатических условий – подогрев для того, чтобы вход был доступен для любой категории инвалидов Прозрачные двери и ограждения следует выполнять из ударопрочного материала. На прозрачных полотнах дверей следует предусматривать яркую контрастную маркировку. Поверхности покрытий входных площадок и тамбуров должны быть твердыми, не допускать скольжения при намокании и иметь поперечный уклон в пределах 1-2%. Ширина дверных и открытых проемов в стене, выходов из помещений и из коридоров на лестничную клетку должна быть — не менее 0,9 м. Дверные проемы не должны иметь порогов и перепадов высот пола. Участки пола на путях движения на расстоянии 0,6 м перед дверными проемами и входами на пандусы должны иметь рифленую и/или контрастно окрашенную поверхность для обеспечения доступа в здание слабовидящих и слабослышащих инвалидов.
- Лифты и подъемники. Здания следует оборудовать пассажирскими лифтами или подъемными платформами в случае размещения помещений, посещаемых инвалидами на креслах-колясках.
- Пути движения. Участки пола на путях движения на расстоянии 0,6 м перед дверными проемами и входами на лестницы и пандусы, а также перед поворотом коммуникационных путей должны иметь предупредительную рифленую и/или окрашенную поверхность, допускается предусматривать световые маячки.
- Санитарно-гигиенические помещения. В уборных рядом с унитазом следует предусматривать пространство для размещения кресла-коляски, а также крючки для одежды, костылей и других принадлежностей. В санитарно-гигиенических помещениях следует предусматривать установку поручней, штанг, поворотных или откидных сидений.
Социально-медицинские мероприятия.
Цель: поддержание максимально возможного качества жизни и сохранение здоровья пожилых людей в стационарном учреждении социального обслуживания.
Социально-медицинский компонент терапевтической среды должен включать средства и методы медико-социальной реабилитации, направленные на коррекцию
ведущих гериатрических синдромов. Обязательным условием является оценка общего состояния подопечного, показателей жизнедеятельности и динамическое наблюдение, при необходимости, измерение температуры тела, контроль артериального давления. При назначении медикаментозного лечения и проведения процедур, связанных со здоровьем, осуществляется строгий контроль за выдачей и приемом лекарств. С целью поддержания физической активности целесообразно использовать разнообразный арсенал реабилитационного оборудования и средств для занятий лечебной физкультурой, кинезотерапией, включающих разнообразные виды компенсирующих приспособлений и устройств. Должны учитываться потребности в обеспечении одеждой и обувью с учетом запросов и пожеланий подопечного, подбор вещей по сезону, росту, размеру; подбор удобной, при необходимости, ортопедической обуви для пациентов в целях профилактики синдрома падений. Следует обеспечить достаточный питьевой режим, разнообразное питание, при необходимости организовать диетическое питание.
Необходимо проводить занятия лечебной физической культурой, адаптивной физкультурой, скандинавской ходьбой, водные процедуры и закаливание, физиотерапию, массаж и т.д.
Психолого -педагогические мероприятия.
Цель: создание благоприятного психологического микроклимата в домашних условиях. Психолого-педагогический компонент включает следующие мероприятия по социально-психологической адаптации пожилых людей и инвалидов:
- опрос и беседы, в целях получения общей информации о личной истории человека, его увлечениях, привычках и предпочтениях. Это позволит выявить нуждаемость в дополнительной психологической, социальной, бытовой поддержке.
- проведение индивидуальных консультаций психолога, специалистов по социальной работе. В целях расширения коммуникативных возможностей пожилых людей необходимо обеспечение книгами, журналами, газетами, настольными играми, организация местной радиосвязи, коммуникационные связи с друзьями, родными людьми подопечного.
- использование социальных технологий для организация досуга и осуществления коррекции негативных проявлений и состояний.
Важно вовлечение подопечного в активную досуговую деятельность, включающую развлекательно-образовательные и оздоровительные формы: концерты, праздники, выставки, конкурсы, интеллектуальные игры, викторины, просмотр фильмов, экскурсии. Для улучшения психоэмоционального состояния пожилых людей следует организовать различные формы досуга с добровольностью в их выборе.
Необходимым является организация посильной трудовой деятельности.
Терапевтическая среда для клиентов с умеренными нарушениями гериатрического статуса
Данную группу составляют подопечные с умеренными нарушениями гериатрического статуса. Они делятся на две подгруппы: подопечные с ведущим умеренным когнитивным дефицитом при отсутствии нарушений или с легкой степенью нарушений общей двигательной активности; пациенты с ведущими умеренными двигательными нарушениями, у которых не выявлено когнитивных нарушений. Терапевтическая среда для данных клиентов должна иметь реабилитационное воздействие, направленное на компенсацию ограничений жизнедеятельности в зависимости от гериатрического статуса.
Терапевтическая среда для пациентов с ведущим умеренным когнитивным дефицитом
Данную группу составляют клиенты с геронтопсихиатрическими синдромами, такими как сосудистые деменции, невротические расстройства, депрессии. Основной целью является создание безопасного, комфортного и спокойного проживания, психологическая и социальная адаптация, профилактика обострений психических хронических заболеваний. Для подопечных с когнитивными нарушениями терапевтическая среда оказывает выраженное реабилитационное воздействие и рассматривается как существенно влияющая на результат лечения. Окружающая среда для данной подгруппы должна быть более понятной и не вызывать у них беспокойства. В окружающей обстановке рекомендуется применять метод цветотерапии, включающий успокаивающее цветовое оформление жилых комнат, коридоров, холлов; проводить подбор вспомогательных аксессуаров в соответствии с когнитивным статусом, частую смену настенных украшений, фотографий, рекомендуется использование разнообразного арсенала информационных указателей, в интерьере помещений – наличие декоративных растений, создание «живых» уголков. Необходимо создание безопасных бытовых условий проживания, устранение потенциально опасных предметов, включающих электрические приборы, электрические и телефонные провода. В работе с данной группой эксперты считают целесообразным использовать разные формы занятий по когнитивной реабилитации, тренировке памяти, освоению новых навыков пользования сотовым телефоном, компьютером разные виды психотерапии с использованием релаксационных и акустических методик, разнообразные формы музыкотерапии, использование медитации, проведение аутотренинговых занятий. Для этой группы клиентов можно использовать методы когнитивной реабилитации (например, составление пазлов, запоминание пословиц, отгадывание загадок),разнообразные варианты арт- терапевтических методик, шире использовать иппотерапию, адаптационный контакт с животными, гарденотерапию, эрготерапию, лечебную физкультуру, методы биологической обратной связи. С целью активизации подопечных рекомендовано вовлекать их в посильную трудовую деятельность, физкультурные и культурно-досуговые мероприятия, побуждать их к общению. Таким образом, терапевтическая среда для данной клинико-реабилитационной гериатрической группы пожилых людей должна быть понятой и безопасной, формировать чувство востребованности, заинтересованности и постоянной занятости, направленных на поддержание и компенсацию психических расстройств.
Терапевтическая среда для пациентов с ведущими умеренными двигательными нарушениями
Эту группу составляют подопечные с умеренными нарушениями общей двигательной активности. В этой подгруппе преобладают лица-инвалиды и пожилые люди с нарушением функции передвижения. Они имеют ограничения жизнедеятельности, но в целом активны, могут передвигаться в пределах учреждения, используя вспомогательные средства передвижения. Для них важно создание безбарьерной среды, компенсация ограничений жизнедеятельности с помощью средств реабилитации и повышение активности клиентов. Необходимо обеспечение инфраструктуры жилых помещений специальными приспособлениями, в соответствии с нуждами инвалидов и пожилых людей, имеющих нарушения в передвижении, является обязательным условием оказания геронтологической помощи. С этой целью необходимо использовать разнообразные реабилитационные и компенсирующие устройства, индивидуальные технические средства реабилитации, включающие: оборудование жилых комнат приспособлениями для открывания фрамуг, адаптационными дверными ручками; протезно-ортопедическое обеспечение в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (приспособления для одевания, раздевания и захвата предметов, ортезы, протезы опорные и тактильные трости, ходунки, костыли, кресла-коляски прогулочного или комнатного типа; использование различных видов оборудования для поддержания независимости пациента в пределах кровати (подъемники, веревочные лестницы, ручные блоки, турники, боковые поручни и др.); использование различных видов оборудования для пересаживания и вставания пациентов (скользкие доски, подъемники, вертикализаторы, приспособления для стояния и ходьбы)). Обязательно обучение пациентов данной группы навыкам пользования техническими средствами реабилитации (показ, разъяснение, тренировка, коррекция), поддержание средств реабилитации в исправном техническом состоянии.
Терапевтическая среда для пациентов с тяжелыми нарушениями гериатрического статуса
Данную группу составляют клиенты с тяжелыми нарушениями гериатрического статуса. Они делятся на две подгруппы: подопечные с сочетанием тяжелых и умеренных нарушений общей двигательной активности и когнитивных функций; подопечные с терминальной стадией старческой астении. Эти клиенты находятся преимущественно на постельном режиме и нуждаются в постоянном постороннем уходе. Для них необходима организация активирующего гериатрического ухода для поддержания соматического и психического благополучия.
Для повышения качества гериатрического ухода необходимо оборудовать жилые комнаты разнообразными аксессуарами и средствами реабилитации, облегчающими уход (функциональные кровати, подъемники, поручни для удобства приподнимания и вставания в кровати, прикроватные столики для приема пищи, приспособления для мытья подопечных, подголовники, противопролежневые матрацы и подкладные круги, кресла-стулья с санитарным оснащением, судна). При уходе необходимо и важно использовать специальные гигиенические средства и абсорбирующее белье (подгузники, пеленки, простыни) у лежачих с недержанием.
Рекомендуется создать благоприятные условия окружающей среды: соответствующий самочувствию подопечного температурный режим, обеспечить минимизацию шума, световых раздражителей, адекватную гидратацию, правильную организацию питания и кормление лежачих подопечных. Осуществление гериатрического ухода должно проводиться в соответствии с индивидуальным планом и включать мероприятия активирующего ухода: при проведении гигиенических процедур, при необходимости помощи в пользовании туалетом или судном, перемещении в кровати и в передвижении по палате, по коридору. Для поддержания активности в повседневной жизни и достижения максимально возможного уровня самостоятельного функционирования необходимо проведение мероприятий по физической реабилитации, активизирующей кинезотерапии, минимизация пассивного ухода, проведение когнитивной гимнастики. Необходимо проводить мероприятия по организации психологической поддержки в процессе ухода. В терминальной стадии старческой астении гериатрический уход направлен на поддержание витальных функций подопечного с использованием арсенала вспомогательных и реабилитационных средств.